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Problemas Principales En El Tratamiento De La Diabetes Tipo 2: Llenar Los Vacíos Del Conocimiento, Mejorar La Práctica


META
Proporcionar a los endocrinólogos, diabetólogos, y médicos de atención primaria información actualizada sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2.

PÚBLICO AL QUE VA DIRIGIDO
Esta actividad está concebida para endocrinólogos, diabetólogos, y médicos de atención primaria. No existen requisitos previos.

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
La Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins asume la responsabilidad por el contenido, la calidad, y la integridad científica de esta actividad. Al finalizar esta actividad, el participante deberá poder:

  • Describir los efectos fisiológicos de las hormonas incretinas, incluido el mecanismo de acción, la función del GLP-1, y la deficiencia de GLP-1 en la diabetes tipo 2.
  • Evaluar las estrategias terapéuticas basadas en las vías del GLP-1, además de los métodos para incrementar la estimulación y la acción del receptor GLP-1.
  • Analizar los desafíos de los tratamientos actuales para la diabetes tipo 2 y explicar los nuevos enfoques clínicos relacionados con la enfermedad.
  • Evaluar las primeras pruebas de los resultados pertenecientes a ensayos clínicos de agentes relacionados con el GLP-1, incluidos los análogos del péptido-1 similar al glucagón, los inhibidores de la DPP-IV, y la exenatida.

DECLARACIÓN DE ACREDITACIÓN
La Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins cuenta con el reconocimiento del Consejo de Acreditación de Formación Continua en Medicina para brindar educación médica continua a los médicos.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD
Las opiniones y recomendaciones expresadas por el cuerpo docente y por otros expertos cuyos aportes se incluyan en este programa son propiedad de los mismos.  Este perdurable material tiene únicamente fines educativos. El uso del nombre de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins implica la revisión del enfoque, el diseño, y el formato educativo. Revise la información completa para las recetas de fármacos específicos o combinaciones de fármacos, incluidas las indicaciones, contraindicaciones, advertencias, y efectos adversos, antes de administrar un tratamiento farmacológico a los pacientes.

Este programa recibe el apoyo de una beca educativa de Eli Lilly and Company.

Política De Divulgación Completa Relacionada Con Las Actividades De Formación Continua En Medicina (Cme, Por Su Sigla En Inglés):

Como proveedor acreditado por el Consejo de Acreditación de Formación Continua en Medicina (ACCME, por su sigla en inglés), es política de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins exigir la divulgación de la existencia de cualquier interés económico significativo o cualquier relación que un miembro del cuerpo docente o un auspiciante pueda tener con el o los fabricantes de cualquier producto comercial evaluado en una presentación educativa. La Directora del programa y el Cuerpo docente participante declararon lo siguiente:

DIRECTORA DEL PROGRAMA

Annabelle Rodriguez, MD
Directora, Servicio de Tratamiento de la Diabetes Johns Hopkins Bayview Medical Center Profesora Adjunta de Medicina División de Endocrinología Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins Johns Hopkins Hospital Baltimore, Maryland, EE.UU.
La Dra Rodriguez declara no tener relaciones significativas, económicas ni de asesoría, con las organizaciones corporativas relacionadas con esta actividad.

CUERPO DOCENTE PARTICIPANTE

Rosario Arechavaleta Granell, MD, MSci
Endocrinóloga
Hospital Especialidades Centro Médico de Occidente
Instituto Mexicano del Seguro Social
Guadalajara, Jalisco, México
La Dra Arechavaleta declara no tener relaciones significativas, económicas ni de asesoría, con las organizaciones corporativas relacionadas con esta actividad.

Miguel Escalante-Pulido, MD, MSci
Investigador Nacional Asociado
Responsable y Titular de la Unidad Metabólica del Departamento de Endocrinología Clínica
Centro Médico Nacional de Occidente
Instituto Mexicano del Seguro Social
Guadalajara, Jalisco, México
El Dr Escalante-Pulido declara no tener relaciones significativas, económicas ni de asesoría, con las organizaciones corporativas relacionadas con esta actividad.

A. Enrique Caballero, MD
Director Médico Adjunto de Educación Profesional
Director de Latino Diabetes Initiative Endocrinólogo/Investigador clínico Joslin Diabetes Center Harvard Medical School Boston, Massachusetts, EE.UU.
El Dr Caballero declara que recibe becas / apoyo para la investigación de Aventis y que trabaja como asesor para Amylin, Aventis, Eli Lilly and Company, Pfizer, Inc, y Takeda.

Juan Rosas Guzmán, MD
Profesor de Endocrinología
Universidad de Guanajuato
Director Médico
Centro de Especialidades Médicas de Celaya, Guanajuato
Presidente Electo
Asociación Latinoamericana de Diabetes
Celaya, Guanajuato, México
El Dr Rosas declara no tener relaciones significativas, económicas ni de asesoría, con las organizaciones corporativas relacionadas con esta actividad.

Observación: El cuerpo docente indicó que no se ha referido a usos no clasificados o no aprobados de fármacos o dispositivos.

Johns Hopkins Advanced Studies in Medicine revela información correspondiente a autores, presentadores líderes y el cuerpo docente participante. Johns Hopkins Advanced Studies in Medicine no brinda información de autores de resúmenes ni de presentaciones visuales. Se deberá informar al lector que estos contribuyentes pueden o no mantener relaciones económicas con las compañías farmacéuticas.

Problemas Principales En El Tratamiento De La Diabetes Tipo 2: Llenar Los Vacíos Del Conocimiento, Mejorar La Práctica
Annabelle Rodriguez, MD

Se calcula que en México, en el año 2000, hubo 2,2 millones de personas con diabetes tipo 2, y la Organización Mundial de la Salud proyecta que la cifra aumentará a 6,13 millones en 2030.1 Debido a que la diabetes es la causa principal de muerte en los mexicanos adultos,2 es esencial que los médicos la diagnostiquen desde su aparición y que traten la enfermedad de forma intensiva, además de los riesgos asociados. En una encuesta de gran tamaño realizada en México, basada en la población, se informó que la prevalencia de la diabetes en los adultos era del 8%.3 El 20 % de las personas con diabetes no tenía la enfermedad diagnosticada cuando ingresó al estudio. Aunque alrededor del 85% de los pacientes diagnosticados anteriormente habían recibido tratamiento antidiabético, sólo el 68% estaba recibiendo tratamiento para la diabetes en el momento del estudio. El 64% de los pacientes diagnosticados anteriormente presentaba hiperglucemia. El 56% de los pacientes utilizaba fármacos para reducir la glucosa, sin embargo, casi el 80% de los pacientes no realizaba dieta ni ejercicios. Además, los investigadores informaron que el 36% de los pacientes afrontaba el gasto de sus medicamentos.

El tratamiento a largo plazo de la diabetes tipo 2 representa un desafío debido al metabolismo anormal de los carbohidratos, los lípidos, y las proteínas, además de la resistencia a la insulina y las deficiencias en la secreción de insulina. Para cuando se formula el diagnóstico de diabetes, es frecuente que ya existan problemas cardiovasculares, retinopatía, neuropatía, y otras complicaciones. Estas complicaciones destacan la necesidad del diagnóstico y la intervención iniciales a fin de evitar enfermedades graves relacionadas con la diabetes.

La intervención temprana, además del tratamiento de la diabetes y los trastornos comórbidos, pueden ayudar a prevenir las complicaciones graves y las hospitalizaciones relacionadas con la diabetes. En la encuesta basada en la población, las características coexistentes más frecuentes en las personas con diabetes incluyeron un índice de masa corporal = 25 kg/m 2(75%), hipertensión (50%), y tabaquismo (34%).3 Aunque el 80% de los pacientes con hipertensión recibieron tratamiento para la tensión arterial, sólo el 30% alcanzó las metas relacionadas.

No es sorprendente que la diabetes y la hipertensión sean los trastornos para los que más se solicitan servicios de salud en México.4 A medida que la población envejezca y que la prevalencia de la diabetes aumente, el sistema de atención médica estará muy exigido, ya que los limitados recursos económicos se deben repartir entre las enfermedades crónicas. El hallazgo de que la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 presenta factores de riesgo modificables brinda a los médicos la oportunidad de tratar los trastornos coexistentes de forma intensiva, promover hábitos de vida más beneficiosos y, posiblemente, reducir las consecuencias negativas a largo plazo de la diabetes tipo 2.

Los estudios indican que la mejoría en el control de la glucemia puede retrasar la progresión de la gravedad de la enfermedad. A modo de indicador del control de la (glucemia, un nivel de la A)1c (del 6,5% e inferior se utiliza) con frecuencia como objetivo asociado con la reducción de complicaciones. Aunque a menudo se utilicen dietas, ejercicios, y fármacos, mejorar el control glucémico sigue siendo una meta difícil para muchos pacientes con diabetes tipo 2. Los agentes orales utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 2 a menudo no controlan adecuadamente la glucemia, lo que impulsa la investigación continua a fin de identificar enfoques alternativos para la intervención farmacológica. Las incretinas, debido a su capacidad para estimular la secreción de insulina, han sido estudiadas intensamente para el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 que pueden producir insulina de forma endógena. Las células L del tracto gastrointestinal segregan una de estas incretinas, el péptido-1 similar al glucagón (GLP-1). Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen niveles reducidos de GLP-1, pero conservan su respuesta de secreción de insulina. Estos factores

combinados proporcionan la justificación para el tratamiento con GLP-1 en la diabetes tipo 2. Los estudios han demostrado que el GLP-1 incrementa la secreción de insulina y estimula la proliferación de células b. La utilidad del GLP-1 como tratamiento está atenuada por la rápida hidrólisis del péptido a cargo de la dipeptidil peptidasa-IV (DPP-IV). Para evitar este problema, los enfoques terapéuticos se centran en incrementar la estimulación y la acción del receptor GLP-1 a través del uso de inhibidores orales de la DPP-IV y análogos del GLP-1 no hidrolizables o hidrolizados lentamente (miméticos de la incretina). En 2005, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, Food and Drug Administration) de los Estados Unidos aprobó el primero de estos compuestos —un péptido similar al GLP-1 natural, exendin-4  (exenatida)—como tratamiento complementario para pacientes con diabetes tipo 2 que no obtuvieron un control de glucemia adecuado con metformina, una sulfonilurea o una combinación de estos agentes.

En este número de Johns Hopkins Advanced Studies in Medicine, Rosario Arechavaleta Granell, MD, MSci, Hospital Especialidades Centro Médico de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México, presenta los conocimientos actuales sobre la acción biológica de las hormonas incretinas. La Dra Arechavaleta describe los estudios que mencionaron la presencia de hormonas incretinas, además de los estudios que sugirieron la utilidad de los tratamientos basados en la incretina para la diabetes tipo 2. La doctora presenta la acción biológica de las hormonas incretinas, con la atención puesta en la función del GLP-1 en la regulación central de la alimentación, los efectos en las células b, y la deficiencia en la diabetes tipo 2. En particular, describe los efectos agudos del GLP-1, como el aumento de la secreción de insulina glucosa dependiente; los efectos subagudos, como la estimulación de la transcripción de proinsulina y la biosíntesis de insulina; y los efectos crónicos en la estimulación de la proliferación, y neogénesis de las células b. La Dra Arechavaleta describe la notable deficiencia del efecto de la incretina en la diabetes tipo 2, que ha dado lugar a enfoques basados en la incretina para este estado de la enfermedad.

Miguel Escalante-Pulido, MD, MSci, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco, México, y Juan Rosas Guzmán, MD, Centro de Especialidades Médicas de Celaya, Guanajuato, México, continúan el análisis. Los Dres. investigan las estrategias terapéuticas para la diabetes tipo 2 que se basan en las vías del GLP-1 y en los resultados de los ensayos clínicos de los tratamientos basados en el GLP-1. Los Dres Escalante-Pulido y Guzmán describen la acción  molecular del GLP-1 en la activación de una vía de transducción de señal que, finalmente, aumenta la biosíntesis y la secreción de insulina. Además, describen la importancia del estudio de Zander, que demostró la acción doble del GLP-1 en la estimulación de la secreción de insulina de las células b y en la reprogramación de las células b defectuosas para hacerlas más sensibles a la glucosa.

Los Dres Escalante-Pulido y Guzmán también examinan los enfoques actuales en investigación, por ejemplo, exenatida, liraglutida, CJC-1131, y Albugon (albúmina/GLP-1, GlaxoSmithKline, Triangle Park, NC), que se basan en incrementar la acción de la incretina. Los Dres. analizan los resultados de los ensayos clínicos recientes sobre el inhibidor oral de la DPP-IV vildagliptin (NVP-LAF237), además de los análogos del GLP-1 liraglutida (NN2211), CJC-1131, y el péptido natural exendin-4 (exenatida), incluidos los resultados de una extensión abierta de 52 semanas de los ensayos AMIGO.

A. Enrique Caballero, MD, Joslin Diabetes Center, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, finaliza el número con una entrevista a un médico. El Dr Caballero analiza la repercusión de la diabetes tipo 2 en la sociedad y ofrece enfoques para mejorar la atención. Presenta una visión de cómo se espera que la exenatida produzca un impacto en los enfoques actuales de tratamiento para la diabetes tipo 2 y las implicaciones de los tratamientos basados en la incretina para el tratamiento a largo plazo de la diabetes tipo 2. Por último, el Dr Caballero investiga el posible impacto de los tratamientos basados en incretina sobre los trastornos comórbidos y su posible función en los estados prediabéticos.

Como sucede con muchas enfermedades crónicas, se siguen realizando investigaciones para obtener compuestos terapéuticos con mayor eficacia y mejores perfiles de seguridad.  El conocimiento más integral de la biología de la incretina ha proporcionado un área fértil de investigación para explotar los tratamientos basados en incretina para la diabetes tipo 2.  Se espera que la próxima década introduzca una gran selección de opciones terapéuticas para la diabetes tipo 2, que permita a los médicos y sus pacientes controlar los niveles de glucosa en sangre de forma más adecuada. Esperamos que este número de Johns Hopkins Advanced Studies in Medicine le brinde información pertinente que pueda utilizar en su propia práctica clínica.

REFERENCIAS

1. World Health Organization. Prevalence of diabetes in the WHO Region of the Americas. Disponible en: http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index3.html. Acceso: 23 de marzo, 2006.
2. Dirección General de Información y Evaluación del Desempeño SdS. Estadísticas de mortalidad en México: muertes registradas en el año 2001. Salud Pública de México. 2003;44:565-576.
3. Aguilar-Salinas CA, Velazquez Monroy O, Gomez-Perez FJ, et al. Characteristics of patients with type 2 diabetes in México: results from a large population-based nationwide survey. Diabetes Care. 2003;26:2021-2026.
4. Arredondo A, Zuniga A, Parada I. Health care costs and financial consequences of epidemiological changes in chronic diseases in Latin America: evidence from México. Public Health. 2005;119:711-720.

El contenido de esta monografía se desarrolló con la ayuda de un redactor médico del personal. Cada autor obtuvo la aprobación final de su artículo y de todo su contenido.

Directora, Servicio de Tratamiento de la Diabetes, Johns Hopkins Bayview Medical Center, Profesora Adjunta de Medicina, División de Endocrinología, Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, EE.UU.

Enviar la correspondencia a: Annabelle Rodriguez, MD, Director, Diabetes Management Service, Johns Hopkins Bayview Medical Center, Assistant Professor of Medicine, Division of Endocrinology, The Johns Hopkins University School of Medicine, The Johns Hopkins Hospital, A Building, Room 114, 4940 Eastern Avenue, Baltimore, MD 21224 EE.UU. Correo electrónico: arodrig5@jhmi.edu.





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