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Disclaimer: CME certification for these activities has expired. All information is pertinent to the timeframe in which it was released.


Principais Deficiências Do Diabetes Tipo 2: Preenchendo Lacunas Do Conhecimento E Melhorando A Prática


METAS E OBJETIVOS
Fornecer informações atualizadas a endocrinologistas, diabetólogos, e médicos generalis-tas sobre o tratamento e o controle do diabetes tipo 2.

AUDIÊNCIA-ALVO
Fornecer informações atualizadas a endocrinologistas, diabetólogos, e médicos generalis-tas sobre o tratamento e o controle do diabetes tipo 2. Esta atividade foi criada para endocrinologistas, diabetólogos, e médicos generalistas. Não são exigidos pré-requisitos.

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

  • Descrever os efeitos fisiológicos dos hormônios denominados incretinas, incluindo o mecanismo de ação, o papel do GLP-1, e a diminuição de GLP-1 no diabetes tipo 2.
  • Avaliar as estratégias terapêuticas baseadas nas vias de GLP-1, além dos métodos para aumentar a estimulação e a ação dos receptores de GLP-1.
  • Discutir os desafios das terapias atuais para o diabetes tipo 2, e explicar novas abor-dagens clínicas para a doença.
  • Avaliar a evidência inicial de resultados de ensaios clínicos com o GLP-1 — agentes relacionados, incluindo análogos de peptídeo-1 semelhante ao glucagon, inibidores de DPP-IV e exenatida.

DECLARAÇÃO DE CREDENCIAMENTO
The Johns Hopkins University School of Medicine está autorizado pelo Accreditation Council for Continuing Medical Education (Conselho de Credenciamento para a Educação Médica Continuada) a oferecer educação médica continuada a médicos.

DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE
As opiniões e recomendações emitidas por docentes e outros especialistas, inseridas neste programa, são de sua própria e única responsabilidade. Este material de apoio foi produzido apenas para fins educativos. A utilização do nome The Johns Hopkins University School of Medicine implica em uma revisão do formato educacional, desenho e abordagem. Antes de prescrever uma terapia farmacológica a seus pacientes, analise todas as informações contidas na bula de medicamentos específicos ou combinação de medicamentos, incluindo as informações de prescrição, indicações, contra-indicações, advertências e efeitos adversos.

Este programa recebe o subsídio educacional da Eli Lilly and Company.

POLÍTICA DE TRANSPARENCIA TOTAL COM RELAÇÃO ÀS ATIVIDADES DE CME
[E DUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA]
Na qualidade de provedor autorizado pelo ACCME (Accreditation Council for Continuing Medical Education [Conselho de Credenciamento para a Educação Médica Continuada]), faz parte da política da Johns Hopkins University School of Medicine requerer seja revelada a existência de qualquer interesse financeiro significativo ou outra relação que algum membro do corpo docente da faculdade ou patrocinador tenha com fabricante(s) de produtos comerciais objetos de discussão em apresentações educativas. A Diretora do Programa e os Docentes Participantes relataram o seguinte:

DIRETORA DO PROGRAMA

Annabelle Rodriguez, MD
Diretora do Serviço de Controle do Diabetes
Johns Hopkins Bayview Medical Center
Professora Assistente de Medicina
Divisão de Endocrinologia
The Johns Hopkins University School of Medicine
The Johns Hopkins Hospital Baltimore,
Maryland, EUA
Dra Rodriguez informa não ter qualquer relação financeira ou consultiva importante com organizações empresariais relacionadas a esta atividade.

DOCENTES PARTICIPANTES

A. Enrique Caballero, MD
Diretor Médico Associado de Educação Profissional
Diretor de Latino Diabetes Initiative
Investigador endocrinologista/Clínico
Joslin Diabetes Center
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts, EUA
Dr Caballero informa que recebe subsí-dios/suporte de pesquisa da Aventis e atua como consultor de Amylin, Aventis, Eli Lilly and Company, Pfizer, Inc, e Takeda.

Antonio R. Chacra, MD
Professor de Endocrinologia
Departamento de Medicina Interna
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
São Paulo, Brasil
Dr Chacra informa não ter qualquer relação financeira ou consultiva impor-tante com organizações empresariais rela-cionadas com esta atividade.

Adriana Costa e Forti, MD, PhD
Professora Adjunta da Faculdade de Medicina
Universidade Federal do Ceará
Diretora do Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão
Fortaleza, Ceará, Brasil
Dra Forti informa não ter qualquer relação financeira ou consultiva importante com organizações empresariais relacionadas com esta atividade.

Aviso:

Johns Hopkins Advanced Studies in Medicine

fornece informações publicadas dos autores colaboradores, apresentadores principais e docentes participantes. Johns Hopkins Advanced Studies in Medicine não fornece informações sobre os autores dos resumos e sobre as apresen-tações de pôsteres. O leitor deve estar ciente de que esses colaboradores podem ou não ter relações financeiras com empresas farmacêuticas.
A docente indicou que não referiu o uso de medicamentos ou dispositivos não-aprovados/sem rótulo.

PRINCIPAIS DEFICIÊNCIAS DO DIABETES TIPO 2: PREENCHENDO LACUNAS DO CONHECIMENTO E MELHORANDO A PRÁTICA
Annabelle Rodriguez, MD

De acordo com estimativas de prevalência da Organização Mundial da Saúde, aproximadamente 4,6 milhões de pessoas no Brasil tinham diabetes tipo 2 em 2000, e a previsão é que em 2030 esse número tenha no mínimo duplicado.1 Embora as taxas de prevalência do diabetes no Brasil tenham sido re-latadas na faixa de 6,2% a 12,1%, a tendência de au-mento da prevalência com a idade tem sido repetidamente confirmada.2-4 No estudo conduzido em Ribeirão Preto, as taxas de prevalência do diabetes pas-saram de 3,3% em pacientes com idade entre 30 e 39 anos para 21,7% entre 60 e 69 anos.3 Em um estudo re-alizado em Bambui, as prevalências de diabetes e alter-ação glicêmica em jejum foram relatadas em 2,3% e 5,6%, respectivamente, para a população adulta (18-59 anos de idade), mas foram relatadas em 14,6% e 13,3%, respectivamente, na população de idosos (60 anos de idade).4 A constatação de que menos de 50% dos pa-cientes do estudo estavam tomando medicação para o diabetes traz à luz uma das questões que dificultam o controle efetivo da doença. Os resultados também en-fatizam a importância de se reduzir a inatividade física, obesidade, dislipidemia e o consumo de álcool, para fazer frente ao aumento da prevalência do diabetes.

O controle em longo prazo do diabetes tipo 2 é de-safiador em razão do metabolismo anormal de car-boidratos, lipídios e proteínas, além da presença de resistência à insulina e da deficiência de secreção de in-sulina. Normalmente, problemas cardiovasculares, retinopatia, neuropatia e outras complicações estão pre-sen na época em que é dado o diagnóstico de diabetes. Essas complicações ampliam a necessidade de diagnós-tico e intervenção mais precoces, para prevenir condições sérias relacionadas ao diabetes. Um programa de rastreamento do diabetes na co-munidade, conduzido em 2001, contou com a partici-pação de 95% dos municípios brasileiros e 73% da população alvo foi examinada.5 Dentre as pessoas ex-aminadas, 15,7% foram identificadas como portadoras de diabetes tipo 2. Os resultados desse programa salien-taram a efetividade de um programa de rastreamento para identificar pacientes com diabetes tipo 2 e aumen-tar o nível de conscientização da atenção primária.

Os estudos indicam que melhorando o controle glicêmico pode-se diminuir a velocidade da progressão da gravidade da doença. Como indicador de controle glicêmico, normalmente utiliza-se o nível A1c de 6,5% ou menor como meta alvo associada a uma diminuição no número de complicações. A alimentação, os exercí-cios físicos e os agentes farmacológicos são usados fre-qüentemente para melhorar o controle glicêmico; entretanto, a meta para muitos pacientes com diabetes tipo 2 ainda continua indefinida. Em muitos casos, os agentes orais usados para o tratamento do diabetes tipo 2 não controlam a glicemia de maneira adequada, sus-citando a necessidade de pesquisas contínuas para iden-tificar abordagens alternativas de intervenção farmacológica.

As incretinas, graças à sua capacidade de estimular a secreção de insulina, têm sido intensamente estudadas para uso no controle de diabetes tipo 2, em pacientes capazes de produzir insulina endógena. Uma dessas in-cretinas, peptídeo-1 semelhante ao glucagon (GLP-1), é secretada por células L no trato gastrointestinal. Os pa-cientes com diabetes tipo 2 apresentam níveis reduzidos de GLP-1, porém com resposta preservada de secreção de insulina. A combinação desses fatores oferece uma justificativa para a terapia com GLP-1 no diabetes tipo 2. Os estudos vêm demonstrando que o GLP-1 mel-hora a secreção de insulina e estimula a proliferação de células b. A utilidade do GLP-1 como terapia é dimin-uída pela rápida hidrólise dos peptídios pela dipeptidil peptidase-IV (DPP-IV). Para lidar com essa questão, as abordagens terapêuticas estão focadas na melhora do estí-mulo e da ação dos receptores de GLP-1 através do uso de inibidores orais de DPP-IV e análogos de GLP-1 (miméti-cos de incretinas) de hidrólise lenta ou não-hidrolisáveis. Em 2005, a FDA [Agência de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos] aprovou o primeiro desses compos-tos—um peptídio natural semelhante ao GLP-1, exendina-4 (exenatida)—como terapia adjuvante para pacientes com diabetes tipo 2 que não obtiveram um controle glicêmico adequado com a metformina, com uma sulfoniluréia, ou com uma combinação desses agentes.

Nesta edição do Johns Hopkins Advanced Studies in Medicine, Antonio R. Chacra, MD, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, ap-resenta o que se conhece atualmente sobre a ação biológica dos hormônios chamados incretinas. Ele explica os estudos que fizeram referência à presença de incretinas, assim como os estudos que sugeriram a utilidade de terapias baseadas em incretinas para o diabetes tipo 2. É apresentada a ação biológica das incretinas, com foco no papel do GLP-1 na regulação central da alimentação, efeitos sobre as células b e diminuição do diabetes tipo 2. Dr Chacra descreve par-ticularmente os efeitos agudos do GLP-1, como a intensi-ficação da secreção de insulina dependente de glicose, os efeitos subagudos como a estimulação da transcrição de pró-insulina e da biossíntese de insulina, assim como os efeitos crônicos sobre a estimulação da proliferação e neogênese das células b. Dr Chacra também explica a diminuição observada no efeito das incretinas sobre o diabetes tipo 2, que levou a abordagens baseadas em incretinas para este estado da doença. Adriana Costa e Forti, MD, PhD, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, Brasil, continua a discussão explorando as estratégias terapêuticas para o diabetes tipo 2, baseadas nas vias de GLP-1 e nos resultados de ensaios clínicos de terapias baseadas em GLP-1. Dra Forti de-screve a ação molecular de GLP-1 na ativação de uma via de transdução de sinal, que basicamente aumenta a biossíntese e a secreção de insulina. Ela descreve a im-portância do estudo de Zander, que demonstrou a ação dupla do GLP-1 na estimulação da secreção de insulina das células b e na reprogramação de células b defeituosas para se tornarem mais sensíveis à glicose.

Abordagens terapêuticas, tais como exenatida, li-raglutida, CJC-1131 e Albugon (albumina/GLP-1, GlaxoSmithKline, Triangle Park, NC), estão sendo estu-dadas atualmente e baseiam-se na intensificação da ação de incretinas. Dra Forti analisa os resultados de recentes ensaios clínicos do inibidor de DPP-IV oral, vildaglipti-na (NVP-LAF237), em adição aos análogos de GLP-1, liraglutide (NN2211), CJC-1131, e do peptídio que ocorre naturalmente, exendina-4 (exenatide), incluindo os resultados de uma extensão aberta de 52 semanas dos ensaios AMIGO [Diabetes Management for Improving Glucose Outcomes].

A. Enrique Caballero, MD, Joslin Diabetes Center, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, conclui a edição com uma entrevista médica. Dr Caballero dis-cute o impacto do diabetes tipo 2 sobre as sociedades e oferece abordagens para melhorar seu controle. Ele traça o panorama e esclarece o efeito esperado para a exenati-da sobre as atuais abordagens terapêuticas para o diabetes tipo 2 e as implicações das terapias baseadas em increti-nas para o controle da doença em longo prazo. Por fim, Dr Caballero explora o possível impacto das terapias baseadas em incretinas sobre condições comórbidas e seu papel potencial nos estados pré-diabéticos.

Como acontece com muitas condições crônicas de-safiadoras, são necessárias pesquisas contínuas para que se descubram compostos terapêuticos com maior eficácia e melhores perfis de segurança. O aumento do conheci-mento da biologia das incretinas oferece uma área fértil para a pesquisa que explora terapias baseadas em increti-nas no tratamento do diabetes tipo 2. Espera-se que a próxima década anuncie um leque variado de opções ter-apêuticas para o diabetes tipo 2, que possibilite a médi-cos e pacientes obterem um controle mais adequado dos níveis de glicose no sangue. Esperamos que esta edição do Johns Hopkins Advanced Studies in Medicine possa fornecer-lhe informações pertinentes, que possam ser uti-lizadas em sua própria prática clínica.

REFERÊNCIAS

1. World Health Organization. Prevalence of diabetes in the WHO Region of the Americas. Disponível em: http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index 3.html. Acessado em 23-março-2006.

2. Theme-Filha MM, Szwarcwald CL, Souza-Junior PR. Socio-demographic characteristics, treatment coverage, and self-rated health of individuals who reported six chronic diseases in Brazil, 2003. Cad Saude Publica. 2005;21 (suppl):43-53. Epub 2006 Jan 31.

3. Torquato MT, Montenegro Junior RM, Viana LA, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the urban population aged 30-69 years in Ribeirão Preto (São Paulo), Brazil. Sao Paulo Med J. 2003;121:224-230.

4. Passos VM, Barreto SM, Diniz LM, Lima-Costa MF. T2DM: prevalence and associated factors in a Brazilian community—the Bambui health and aging study. Sao Paulo Med J. 2005;123:66-71. Epub 2005 Jun 8.

5. Nucci LB, Toscano CM, Maia AL, et al. A nationwide population screening program for diabetes in Brazil. Rev Panam Salud Publica. 2004;16:320-327.

*Diretora do Serviço de Controle do Diabetes, Johns Hopkins Bayview Medical Center, Professora Assistente de Medicina, Divisão de Endocrinologia, The Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, EUA.

Endereço para correspondência: Annabelle Rodriguez, MD, Director, Diabetes Management Service, Johns Hopkins Bayview Medical Center, Assistant Professor of Medicine, Division of Endocrinology, The Johns Hopkins University School of Medicine, The Johns Hopkins Hospital A Building, Room 114, 4940 Eastern Avenue, Baltimore, MD 21224 USA. E-mail: arodrig5@jhmi.edu.

O conteúdo desta monografia foi desenvolvido com a ajuda de um redator da equipe médica. Cada autor recebeu aprovação final de seu artigo e de todo seu conteúdo.





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